كيف نتعامل مع مريض يتناول مميعات ويحتاج تسكينًا؟ ما البدائل الأكثر أمانًا؟

 

أولًا: مبادئ عامّة

• تجنّب قدر الإمكان مضادّات الالتهاب غير الستيرويدية الفموية؛ فهي ترفع خطر النزف الهضمي وتُضاعِف خطر النزف مع المميعات.

• فضّل أقل جرعة لأقصر مدة مع متابعة علامات النزف (براز أسود/قيء دموي/دوار/هبوط ضغط) ووظائف الكُلى والكبد.

أمثلة على المميّعات:

• مضادّات التخثّر: وارفارين، أبيكسابان، ريفاروكسابان، دابيغاتران، إدوكسابان.

• مضادّات الصفيحات: أسبرين (وقائي)، كلوبيدوغريل، تيكاغريلور، براسوغريل.

---

ثانيًا: البدائل الأكثر أمانًا (بالترتيب العملي)

1) مسكّن خطّ أوّل

• باراسيتامول بجرعات علاجية منضبطة (عادةً حتى 3 غ/اليوم؛ أخفّ في كبار السن أو مع أمراض كبد).

  • مثال: تقسيم 500–1000 ملغ كل 6–8 ساعات.

  • تنبيه: الاستعمال المزمن بجرعات عالية مع وارفارين قد يرفع INR؛ يلزم مراقبة إذا طال الاستخدام.

2) وسائل موضعية (أثر جهازي منخفض)

• جل/رغوة ديكلوفيناك الموضعي، لاصقات ليدوكائين، كابسيسين.

  • مفضّلة في الألم المفصلي أو الموضّع؛ أقلّ نزفًا من الأشكال الفموية.

3) معالجة الألم العصبي عند الحاجة

• غابابنتين أو بريغابالين (مع تعديل الجرعات حسب وظائف الكُلى).

• دولوكستين (يفيد في الألم العصبي واحتكاك المفاصل المزمن)، لكن تنبيه: قد يزيد قليلًا خطر النزف مع المميّعات/مضادّات الصفيحات؛ استخدمه بجرعات متدرّجة ومراقبة.

• أميتريبتيلين بجرعات ليلية صغيرة كخيار بديل مع الحذر من النعاس والسقوط.

4) مرخّيات عضليّة قصيرة المدى (إن وُجد شدّ عضلي واضح)

• تيزانيدين، ميثوكاربامول، باكلوفين لعدة أيام فقط؛ الحذر من النعاس والسقوط (يزداد الخطر مع تقدّم العمر أو أدوية مُهدِّئة مرافقة).

5) أفيونات قصيرة المدى عند الحاجة الشديدة وبإشراف

• ترامادول، أوكسيكودون، هيدرومورفون بأقل جرعة ولمدة وجيزة، مع خطة إيقاف واضحة.

• ليست لها تداخلات نزفية مباشرة مع المميّعات، لكن تزيد خطر التهدئة والسقوط (نزف رَضّي). تجنّب الجمع مع بنزوديازيبينات أو الكحول.

---

ثالثًا: إن لم تجد بُدًّا من مضادّات الالتهاب

• إن اضطُررت لاستخدامها (مثلاً ألم التهابي حاد لا يستجيب):

  1. اختر أقصر مدة وأقل جرعة.

  2. فضّل نسبيًا انتقائي كوكس-٢ مثل سيليكوكسيب مع واقٍ معدي (مثبِّط مضخة البروتون: أوميبرازول، إيسوميبرازول، بانتوبرازول، لانسوبرازول، رابيبرازول).

  3. رغم ذلك يبقى خطر النزف قائمًا مع المميّعات؛ ناقِش الجدوى والمخاطر وحدّد خطة متابعة سريعة.

• تجنّب قطع المميّع من تلقاء نفسك؛ أي تعديل في المميّع يحتاج قرارًا مشتركًا مع الطبيب المعالِج.

---

رابعًا: تداخلات دوائية يجب الانتباه لها

• NSAIDs الفموية + وارفارين/DOACs/أسبرين/كلوبيدوغريل ← نزف هضمي مرتفع.

• باراسيتامول + وارفارين (مزمنًا وبجرعات عالية) ← ارتفاع INR (مراقبة مطلوبة).

• إيبوبروفين + أسبرين قلبي ← قد يُضعِف أثر الأسبرين إن أُخذ قبله مباشرة؛ خُذ الأسبرين أولًا ثم انتظر 1–2 ساعة قبل الإيبوبروفين إن استُخدم اضطرارًا.

• غابابنتين/بريغابالين + مُهدّئات/أفيونات ← تهدئة وسقوط (نزف رَضّي).

---

خامسًا: تدابير غير دوائية تعزّز الأمان وتُقلّل الحاجة للمسكّن

• حرارة/برودة موضعية، تمارين لطيفة وتمطيط، علاج طبيعي موجّه.

• تقنيات سلوكيّة (تنفّس عميق، يقظة ذهنية)، وتحسين النوم.

• حقن موضعية موجّهة (مثلاً حقنة كورتزون داخل مفصل) قد تكون بديلًا لبعض الحالات، لكن تُناقَش حالةً بحالة مع الاعتبار لمكان الحقن وخطر النزف الموضعي.

---

خلاصة تنفيذية

1. مع المميّعات: باراسيتامول أوّلًا + موضعيّات.

2. للألم العصبي: غابابنتين/بريغابالين (مع تعديل كلوي) أو دولوكستين بحذر.

3. تجنّب NSAIDs الفموية قدر الإمكان؛ وإن اضطُررت: سيليكوكسيب + مثبِّط مضخة البروتون لأقصر مدة ومع متابعة لصيقة.

4. للألم الشديد القصير: أفيون قصير المدى بحذر، وتجنّب المهدّئات المرافقة.

5. راقِب علامات النزف ووظائف الكُلى/الكبد، واستشر الطبيب قبل أي تغيير دوائي.